起付线对医保报销有什么影响?
来源:福建省医疗保障局 时间:2025-07-25 17:31

  我们去医院看门诊,经常会听身边的人说到起付线,起付线是什么?

  起付线是指医保统筹基金对参保人发生的属于政策范围内医疗费用进行补偿的计算起点,在该起点以下的医疗费用,由参保人员承担。简单说,我们看病累计达到一定的费用,医保才按规定报销。

  每次看病是不是都要有起付线?

  不是。起付线分为门诊起付线和住院起付线!

  1.门诊起付线按一个年度累计计算,年度内医保政策范围内的医疗费用达到起付线后,就能享受医保报销待遇。如福州市职工医保普通门诊起付线为600元,则参保人在门诊就医医保政策范围内的费用达到600元,即可享受医保报销。

  2.住院起付线一个年度内多次住院的逐次递减,直至降为0。

  如福州市职工医保参保人员在三级定点医疗机构首次住院起付线是800元,若年度内多次在三级定点医疗机构住院,则起付线每次递减240元,直至降为0。我一个朋友她今年门诊花了650元(假设起付线600元),为什么医保还没开始报销呢?医保政策范围内的医疗费用才能纳入普通门诊起付线进行累计。假设650元门诊总费用,其中580元是医保政策范围内可累计费用,70元是医保政策范围外费用,那么普通门诊起付线只按580元累计,暂时未达到600元起付线,所以医保还没报销。

  我一年就偶尔看一两次感冒,门诊累计费用达不到起付线,这种情况该怎么办?

  一些常见小病(如感冒、咳嗽等)去基层公立医疗机构看病更划算。参保人员在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物,普通门诊统筹不设起付线,医保按规定报销而且报销比例相对大医院更高。

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