为扎实推进全省医保基金管理突出问题专项整治工作，严厉打击医保基金使用监督管理过程中的各类违法违规问题，坚决维护医保基金安全和人民群众健康权益，营造风清气正的医保基金运行环境，现面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索，有关事项公告如下：
　　一、征集内容
　　（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的问题。通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、给予人头费、奖励提成等方式，拉拢、诱导参保人虚假住院。与养老、康复、护理机构等勾结，诱导供养老人、康复人员、失能人员虚假住院。聚敛参保人医保卡空刷套刷。冒用他人名义开展诊疗活动。伪造篡改CT、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告。通过伪造手术记录、理疗记录、医嘱、处方等方式，虚构诊疗服务项目和开具药品耗材。将自费整形美容类项目串换为医保项目。重复收费、分解收费、超标准收费。未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。
　　（二）涉及定点零售药店及其工作人员的问题。通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方。与医药企业勾结伪造药品处方。通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方。聚敛参保人医保卡空刷套刷、诱导本单位和其他单位员工虚假购药。将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品。协助参保人购药后倒卖“回流药”。通过非法渠道采购“回流药”二次销售。诱导或协助他人冒名购药、超量购药。未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。
　　（三）职业骗保人的问题。“黑中介”拉拢、诱导参保人员虚假住院。药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”。组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料。协助非参保人骗取医保待遇资格。其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。
　　（四）参保人员的问题。通过转卖倒卖药品、重复报销、冒名就医买药等方式欺诈骗保和违规使用医保基金。
　　（五）医保行政部门和医保经办机构的问题。对巡视、举报、上级交办的重点线索等不予处理或处理时避重就轻、弄虚作假的，向被监督检查对象通风报信、泄露敏感信息，以及徇私枉法、包庇纵容的；办理医保业务不按规定条件、程序和时限办理，对符合条件的群众拖延、推诿刁难，在医保定点资格准入认定中，不认真审核申报资料、将不符合条件的纳入定点范围的；履行审核检查职责时存在不严格、不按规定程序办理的问题，医保基金结算清算与资金拨付审核不严、结算清算不及时，对定点医药机构协议管理松懈，医保经办机构制度不健全、内控有漏洞导致医保基金安全存在隐患，克扣医药机构医保资金的等问题。
　　二、征集方式
　　自即日起至2025年12月31日，可采取来电、来信等方式进行。
　　（一）受理电话：0591—86312953
　　（二）电子邮箱：fjybjdwrsc@163.com
　　（三）来信地址：福建省医保局机关纪委（福州市鼓楼区北大路133号物价大厦10楼）
　　三、举报奖励
　　举报人符合举报奖励条件的，按照《福建省医疗保障局 福建省财政厅关于印发〈福建省违法违规使用医疗保障基金奖励实施办法〉的通知》（闽医保规〔2024〕2号）相关规定给予奖励。
　　四、注意事项
　　1.反映的问题线索需要说明具体对象、时间和问题，如有相关证据材料，请一并提交。
　　2.反映的问题线索应当与医保基金管理领域相关，举报人需对举报内容的真实性负责。
　　3.鼓励举报人使用真实单位名称、个人姓名和联系方式进行举报，积极配合调查核实，医保部门将对举报人信息予以严格保密。
　　4.遵守有关国家法律法规。
　　欢迎社会各界和广大干部群众积极反映问题线索，福建省医疗保障局将依法保护举报人合法权益，对反映的问题线索认真进行核查，对发现的医保基金违规违法问题依规依纪依法进行处理。
　　感谢您对我省医保基金管理突出问题专项整治工作的大力支持！

福建省医疗保障局
2025年5月16日